Preguntas Frecuentes

El seguro de salud cubre gastos médicos mientras estás vivo: hospitalizaciones, consultas, medicamentos, cirugías, emergencias y tratamientos. Te protege contra los costos de enfermarte o accidentarte.

El seguro de vida paga un beneficio a tus beneficiarios cuando falleces. Su propósito es proteger económicamente a tu familia si tú ya no estás para proveer.

Muchas personas tienen ambos seguros porque cumplen funciones completamente diferentes.

Una preexistencia es cualquier condición médica que tenías antes de contratar el seguro: diabetes, hipertensión, asma, cáncer previo, cirugías anteriores, etc.

Las aseguradoras manejan preexistencias de tres formas:

• Exclusión permanente: Nunca cubren esa condición
• Período de espera: La cubren después de cierto tiempo (12-24 meses)
• Prima adicional: La cubren pero cobran más

Es el tiempo que debe pasar desde que contratas el seguro hasta que puedes usar ciertas coberturas.

¿Por qué existe? Para evitar que alguien contrate el seguro solo cuando ya sabe que necesitará usarlo.

El deducible es la cantidad que pagas de tu bolsillo antes de que el seguro comience a pagar.

Los deducibles pueden ser:

• Por evento: Se aplica a cada hospitalización o siniestro
• Anual acumulativo: Una vez que lo cumples, no pagas más deducible ese año

Tip: Un deducible más alto significa prima más baja, pero debes poder pagarlo si lo necesitas.

El coaseguro es el porcentaje del gasto que compartes con la aseguradora después del deducible.

El coaseguro típico es 80/20 o 90/10 en red, y puede ser menor fuera de red (70/30 o 60/40).

Dentro de la red:

• Proveedores con convenio con tu aseguradora
• Generalmente pago directo (no adelantas dinero)
• Mejor porcentaje de coaseguro (80-90%)
• Tarifas negociadas más bajas

Fuera de la red:

• Proveedores sin convenio
• Generalmente pagas y luego solicitas reembolso
• Menor porcentaje de cobertura (60-70%)
• Tarifas pueden ser más altas

Coberturas usuales:

• Hospitalización (habitación, servicios, honorarios médicos)
• Cirugías
• Consultas médicas
• Medicamentos (ambulatorios y hospitalarios)
• Estudios diagnósticos (laboratorios, imágenes)
• Emergencias y urgencias
• Maternidad (con período de espera)
• Terapias (física, respiratoria, etc.)

Coberturas adicionales (pueden tener costo extra):

• Dental
• Visión
• Salud mental
• Medicina alternativa

Exclusiones comunes:

• Cirugías estéticas (salvo reconstrucción post-accidente)
• Tratamientos experimentales
• Lesiones autoinfligidas intencionalmente
• Lesiones por participación en delitos
• Tratamientos para infertilidad (en muchos planes)
• Condiciones preexistentes no declaradas
• Servicios no médicamente necesarios
• Medicamentos no recetados

La maternidad generalmente tiene:

• Período de espera: 10-12 meses antes de poder usarla
• Límite específico: Monto máximo para el parto y cuidados relacionados
• Incluye: Control prenatal, parto (normal o cesárea), complicaciones, hospitalización del recién nacido

Necesitas seguro de vida si:

• Tienes dependientes económicos (hijos, cónyuge, padres)
• Tienes deudas que otros heredarían (hipoteca, préstamos)
• Quieres dejar un legado o herencia
• Eres socio de un negocio (para proteger a los socios)

Si nadie depende económicamente de ti y no tienes deudas significativas, el seguro de vida puede no ser prioritario.

Tu corredor:

• Te asesora sobre el plan adecuado para ti
• Compara opciones en el mercado
• Te explica coberturas y exclusiones
• Te ayuda con el proceso de contratación
• Te asiste cuando necesitas usar el seguro
• Gestiona reclamos complejos
• Negocia en tu nombre en la renovación

Existen varias razones por las que un medicamento puede ser declinado en la farmacia. Estas son las causas más comunes:

1. Límite anual agotado — Tu póliza tiene un tope máximo de cobertura de medicamentos por año y ya fue consumido. Consulta tu estado de cuenta para verificar el balance disponible.
2. Medicamento no cubierto — El medicamento no está incluido en el formulario (listado de medicamentos cubiertos) de tu plan. Tu médico puede sugerir una alternativa cubierta.
3. Medicamento de marca no cubierto — Tu plan cubre la versión genérica pero no la de marca. Pide al farmacéutico el genérico equivalente, que tiene el mismo principio activo.
4. Incoherencia entre la especialidad y el medicamento — La especialidad del médico que prescribe no corresponde con el tipo de medicamento indicado. Necesitarás una indicación del especialista correspondiente.
5. Documento de indicación incompleto — La receta médica no cumple los requisitos: puede faltar el sello, la fecha, el diagnóstico o la firma del médico. Solicita una receta completa.
6. Póliza suspendida por falta de pago — Tu póliza está temporalmente inactiva porque existe un balance pendiente. Contacta a tu corredor para regularizar el pago.
7. Carné diferente al asegurado activo — El carné presentado no coincide con un asegurado activo en el sistema. Verifica que estés usando el carné vigente correcto.
8. Verificación inadecuada por el establecimiento — En ocasiones, el personal de la farmacia no completa correctamente el proceso de verificación electrónica. Solicita que lo intenten nuevamente o visita otra farmacia de la red.
9. Facturación en efectivo por parte del establecimiento — Algunos establecimientos pueden preferir cobrar en efectivo en lugar de procesar por el seguro. Insiste en que se tramite por tu póliza — es tu derecho como asegurado.

Es un seguro de salud que te cubre en múltiples países, incluyendo acceso a atención médica de clase mundial. Generalmente incluye:

• Cobertura en cualquier hospital del mundo (o región contratada)
• Evacuación médica de emergencia
• Tratamientos en centros de excelencia internacionales
• Opción de atención en EE.UU. (generalmente con prima adicional)

• Personas que viajan frecuentemente
• Quienes desean acceso a tratamientos no disponibles localmente
• Ejecutivos y empresarios internacionales
• Familias que quieren la mejor protección posible
• Personas con condiciones que podrían requerir tratamiento especializado
• Expatriados y sus familias

La evacuación médica es el traslado de emergencia a un centro médico apropiado cuando no hay tratamiento adecuado disponible localmente.

Incluye:

• Ambulancia aérea si es necesario
• Acompañamiento médico durante el traslado
• Coordinación logística completa
• Traslado a hospital de tu elección

Son hospitales reconocidos mundialmente por su especialización:

• Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Johns Hopkins (EE.UU.)
• MD Anderson, Memorial Sloan Kettering (oncología)
• Hospitales en Europa y Asia

Muchos seguros internacionales facilitan acceso preferente a estos centros.

La RC cubre los daños que tú causas a terceros: lesiones corporales, daños a vehículos de otros, daños a propiedad.

Es obligatoria por ley porque protege a las víctimas de accidentes que tú puedas causar.

• Robo total: El vehículo no aparece. Te pagan el valor asegurado menos deducible.
• Robo parcial: Roban partes. Cobertura limitada con deducible.

Requisitos: Denuncia policial inmediata, período de espera (30-60 días), entregar llaves y documentos.

En el momento:

1. Verifica que todos estén bien
2. Llama a emergencias si es necesario
3. Toma fotos de todo
4. Intercambia información con el otro conductor
5. NO admitas culpa
6. Llama a tu corredor antes de cualquier declaración

Después:

1. Presenta el siniestro a tu aseguradora
2. Sigue las instrucciones de tu corredor
3. Obtén presupuestos de reparación
4. Coopera con el ajustador

El uso comercial generalmente NO está cubierto por pólizas personales estándar.

Necesitas: Póliza comercial o endoso específico. Consulta con tu corredor.

• Servicio de grúa (hasta ciertos km)
• Auxilio mecánico en carretera
• Cambio de llanta ponchada
• Paso de corriente
• Suministro de combustible de emergencia
• Cerrajería vehicular

Estructura (edificación): Paredes, techo, pisos, instalaciones fijas, mejoras

Contenido: Muebles, electrodomésticos, ropa, equipos electrónicos, objetos de valor

Riesgos cubiertos: Incendio, explosión, daños por agua, robo, fenómenos naturales (con extensión), RC del hogar

Sí, pero diferente:

• El propietario asegura la estructura
• Tú como inquilino deberías asegurar tu contenido y RC

Generalmente NO están incluidos automáticamente. Son extensiones que debes agregar:

Cubre daños que tú o tu propiedad causen a terceros:

• Visitante se lesiona en tu casa
• Tubería tuya daña apartamento del vecino
• Tu mascota muerde a alguien
• Objeto cae de tu balcón

En red:

1. Verifica que el médico esté en la red
2. Presenta tu carnet
3. Paga solo el copago
4. El médico cobra a la aseguradora

Fuera de red:

1. Paga la consulta completa
2. Solicita factura con NCF
3. Llena formulario de reembolso
4. Envía documentos
5. Recibes reembolso

• Formulario de reclamo completado
• Factura original con NCF
• Récipe médico (si son medicamentos)
• Informe médico (si es procedimiento)
• Copia de tu cédula

Típicamente 60-90 días desde la fecha del servicio. Después, la aseguradora puede rechazar el reclamo.

Es la aprobación previa de la aseguradora antes de ciertos servicios.

Requieren pre-autorización:

• Hospitalizaciones programadas
• Cirugías electivas
• Estudios de alto costo
• Tratamientos especializados

1. Solicita la razón por escrito
2. Contacta a tu corredor
3. Reúne documentación adicional
4. Presenta apelación formal

En el momento: Busca atención inmediata. La emergencia no espera autorizaciones.

Después (24-48 horas): Notifica a tu aseguradora y corredor. Guarda todos los documentos.

Primero:

1. Protege a las personas
2. Evita daños adicionales
3. Llama a emergencias si es necesario

Luego:

1. Documenta todo con fotos y video
2. No toques ni muevas nada
3. Contacta a tu corredor antes de cualquier declaración
4. Notifica a tu aseguradora

Tu corredor:

• Conoce el proceso correcto
• Sabe qué información proporcionar
• Protege tus intereses desde el inicio
• Evita que digas algo que perjudique tu reclamo

El ajustador evalúa tu siniestro:

• Inspecciona el daño
• Verifica la causa
• Estima el costo de reparación
• Determina si estás cubierto
• Calcula la indemnización

Depende de tu póliza:

• Talleres designados: Debes ir a talleres de la red
• Libre elección: Puedes elegir cualquier taller

Sí, pero:

• Solo reparaciones necesarias para evitar más daños
• Documenta ANTES de reparar
• Guarda recibos
• Conserva partes dañadas

Estas reparaciones de emergencia generalmente son reembolsables.

Un contrato que cubre a un grupo de empleados bajo una sola póliza:

• La empresa es el "tomador"
• Los empleados son los "asegurados"
• Condiciones negociadas para todo el grupo
• Descuentos por volumen
• Selección médica más flexible

Siniestralidad = (Reclamos / Prima) x 100

1. Empleado completa formulario
2. RRHH verifica elegibilidad
3. Envío a aseguradora/corredor (dentro de 30 días)
4. Aseguradora confirma alta
5. Empleado recibe certificado y tarjeta

Los riesgos empresariales pueden:

• Destruir activos
• Paralizar operaciones
• Generar demandas
• Responsabilizar a directivos
• Llevar a la quiebra

El seguro transfiere estos riesgos, protegiendo el patrimonio empresarial.

Cubre pérdidas financieras mientras tu empresa no puede operar:

• Utilidad bruta perdida
• Gastos fijos continuos
• Gastos extraordinarios

Elementos clave:

• Período de espera: 48-72 horas iniciales no cubiertas
• Período de indemnización: Tiempo máximo (6-24 meses)

Primera parte: Respuesta a incidentes, recuperación de datos, extorsión, interrupción cyber

Tercera parte: Responsabilidad por filtración, violación de privacidad, multas regulatorias

Cubre múltiples vehículos bajo una sola póliza. Generalmente aplica con 5+ vehículos de uso empresarial.

Prevención: Capacitación, política de conductores, verificación de antecedentes, mantenimiento preventivo

Tecnología: GPS, cámaras dash cam, telemática, alertas de velocidad

Gestión: Análisis periódico, consecuencias para negligentes, incentivos por buen comportamiento